La anamnesis es el proceso mediante el cual un profesional de la salud obtiene información del paciente. Esta se consigue a través de un interrogatorio en el que averigua qué le duele, los síntomas que ha tenido o los antecedentes familiares, por ejemplo. A través de esta evaluación el médico puede realizar un diagnóstico para tratar la enfermedad, por lo que se trata de una herramienta esencial en el proceso médico.
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Índice de contenidos
¿Qué es la anamnesis y para qué sirve?
La anamnesis es el proceso de obtención de información de un paciente. Esto hace referencia al conjunto de datos que se recopilan en la historia clínica de una persona como parte de su evaluación médica y con el objetivo de definir un diagnóstico.
En esta exploración médica, es importante que la comunicación entre médico y paciente sea fluida y que este último se sienta cómodo y en confianza para facilitar la recogida de información clínica.
Durante la entrevista inicial, el sanitario selecciona todos aquellos datos que considere relevantes para definir un diagnóstico adecuado. Igualmente, el especialista debe detectar posibles puntos flacos en el paciente; aspectos que le incomodan o que parece omitir. Esto último resulta mucho más importante cuando nos introducimos en el ámbito de la neuropsicología, pero no por ello debe obviarse en otros campos de la medicina.
El hecho de recopilar toda la información del paciente permite configurar una historia clínica que proporcione información detallada de cada persona. A partir de ahí, resulta más sencillo realizar un diagnóstico correcto y ofrecer el mejor tratamiento para cada tipo de dolencia, patología o enfermedad.
Cómo se realiza una anamnesis
Para realizar una buena entrevista médica o anamnesis, el profesional debe fijar cuáles son los datos que quiere conseguir de forma prioritaria. Empieza preguntando los datos personales y aquellos que atrajo al paciente a la consulta, y continúa solicitando información que puede ser de relevancia.
Tras las preguntas iniciales, podemos dar comienzo a las etapas de la anamnesis:
Preparación
En la fase de preparación el especialista revisa la historia clínica del paciente para conocer sus antecedentes y poder dirigir la entrevista con exactitud y en un ambiente óptimo.
Recepción
El primer contacto debe realizarse de manera cordial y personalizada. Una recepción adecuada debe transmitir profesionalidad, ofrecer un buen trato y generar confianza al paciente.
Desarrollo
En este punto, debemos poner énfasis en el estado del paciente. El profesional sanitario se preocupa sobre cómo se encuentra el paciente y profundiza en los aspectos relevantes para poder obtener un diagnóstico u ofrecer un tratamiento.
Cierre
Finalmente, el profesional hace incisión en la causa de la consulta, en las preocupaciones del paciente e intenta conocer su postura y, también, enfatizar en las consecuencias que ello tiene sobre su entorno.
¿Qué se pregunta en una anamnesis?
En una entrevista médica se recolectan varios tipos de datos. Los principales y que suelen preguntarse antes son los personales: nombre, edad, sexo, ocupación, estado civil… En caso de ir con alguien, algunas de estas preguntas también se realizan al acompañante.
Pero, a parte de los datos personales típicos, ¿qué otra información se tiene en cuenta en este tipo de entrevistas?
La enfermedad actual
El sanitario recoge los datos relativos a la enfermedad o dolencia que sufre el paciente. Para llevar a cabo la una exploración clínica, el profesional debe tener en cuenta cuál es su estado, si ha evolucionado o si ha tomado alguna medicación para mitigar sus efectos. También se deben tener en cuenta los diferentes episodios o incidentes que llevaron al paciente a pedir ayuda.
La historia clínica
La historia clínica es un documento que recoge todos los datos médicos sobre una persona. Se recopila aquella información necesaria para brindar una atención médica adecuada, por lo que es importante registrar en ella los diagnósticos, hospitalizaciones e intervenciones más significativas.
Los antecedentes personales
El profesional médico indaga en cuáles son las enfermedades, patologías o alteraciones previas que influyen en el estado actual del paciente.
Los antecedentes familiares
Una gran cantidad de enfermedades tienen componentes genéticos. La predisposición a sufrirlos o los efectos que tiene en cada persona, también. Es por ese motivo que disponer de un historial familiar ofrece al sanitario la información necesaria para lograr el diagnóstico.
En este punto se analizan los hábitos y las relaciones sociales del paciente. También se tienen en cuenta los estilos de interacción, de qué manera se relaciona con los demás, con qué apoyos cuenta durante todo el proceso terapéutico y si ha sufrido algún episodio excepcional y relevante en su vida. Esto servirá para crear contexto y obtener una visión global a la situación del individuo.
Pautas para realizar una exploración clínica
A la hora de llevar a cabo la entrevista médica, debemos tener en cuenta una serie de consideraciones para efectuarla satisfactoriamente:
Valorar la extensión y profundidad de la anamnesis
Una exploración demasiado exhaustiva y larga puede ser contraproducente. El paciente puede llegar a sentirse incómodo y reducir información, o incluso puede que deje de estar interesado en recibir ayuda. Deberemos valorar cómo enfocar la entrevista y no extendernos demasiado en aquellos aspectos en los que detectemos que el paciente no se siente cómodo o seguro.
El paciente puede no saber qué le pasa
A veces, el paciente no tiene por qué tener claro qué es lo que le pasa exactamente y la información que facilita puede ser modificada. Es muy habitual que el paciente no tenga una idea exacta de cuál es su problema, especialmente en relación a alteraciones psicológicas, pero también en muchos otros ámbitos de la salud. Deberemos estar preparados y tener las preguntas correctas para explorar la presencia de posible síntomas que no haya notado, o a los cuales no haya dado especial importancia. Por ejemplo, síntomas psicológicos y cambios en el estado de ánimo que, a priori, el paciente no haya relacionado con la presencia de alguna patología o enfermedad.
Respetar los límites éticos
La entrevista médica persigue la obtención de datos y para ello es necesario realizar una gran cantidad de preguntas. No obstante, estas deben hacerse de forma discreta y respetuosa. El paciente tiene todo el derecho a conservar su intimidad y puede reservarse ciertos aspectos para sí mismo. A la hora de plantear estas cuestiones, deberemos ceñirnos exclusivamente al contexto de la enfermedad y la exploración de posibles síntomas, causas o cambios en el estilo de vida que la hayan provocado, pero abstenernos de valoraciones personales o preguntas íntimas desvinculadas del caso.
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